Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью. Способы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).

Наиболее важные успехи были достигнуты в области разведки изображений. Классические методы - простая абдоминальная рентгенография или косвенная информация посредством исследования контрастной переваренной трубки постепенно заменяются современными методами с высокой точностью диагностики. Эхография была основным исследованием из-за его очень широкой доступности и низкой стоимости, являясь настоящим методом скрининга, который может выявлять кистозные поражения. Наиболее ценная информация о его вероятном характере и особенно о взаимоотношениях с поджелудочной железой и соседними внутренностями была предоставлена компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией.

Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.

Мы считаем, что вмешательство выбора для хирургического решения псевдокист - это внутренний дренаж через перистисто-пищеварительный анастомоз. Предоперационная диагностика основана на нескольких элементах. Таким образом, кальцификации в «опухолевой» стенке являются аргументами для злокачественности; артериография показывает гиповаскуляризацию, а ретроградная эндоскопическая колангио-панкреатография может установить связь с протоком поджелудочной железы. Некоторая помощь может быть чрескожной пункцией, которая может внешне вязкой жидкости, исследуется цитологически.

Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.

Клинические проявления

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.

Следует, однако, помнить, что никакое воображаемое или суммарное исследование этих данных не может четко различать кистозные поражения поджелудочной железы. Хотя интраоперационная диагностика облегчается состоять-ки кистозные новообразования, которые не прилипают к соседним внутренностей и нормальной паренхимы поджелудочной железы не изменяется, остается решающим для диагностической биопсии и патологического импровизированного гистологическое исследование. Терапевтический подход является центральным элементом внутреннего дренажного противопоказания для всех кистозных новообразований из-за возможности распространения вдоль пищеварительного тракта.

Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.

Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Классический, полное удаление было сочтено необходимым дуодено-панкреатэктомией или дистальной панкреатэктомией, которые ассоциируются или спленэктомия. В случае множественных кист указывается общая панкреатометрия. Текущие терапевтические рекомендации обеспечивают значительное увеличение сохранности железы. Таким образом, тело доброкачественных кистозных опухолей указывает на телесную сегментарный резекцию, держа голову, хвост и селезенку, и может быть выполнена лапароскопически. Энуклеация считаются выборной хирургией для кистозных новообразований маленьких «доброкачественные» головы, перешеек, тело и крючковатый процесс.

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

В современной литературе, отметила важность дифференциации внутри муцинозных опухолей, папиллярной муцинозной опухоли внутрипротоковых и муцинозных кистозный. Курс лечения значительно отличается: резекцией головным с сохранением двенадцатиперстной кишки или дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки, в первом случае, этот диапазон резекции, который связан лимфаденэктомия, во втором типе опухоли, злокачественные опухоли которого выше.

Определение наличия кистозного поражения поджелудочной железы является простым подходом к диагностике. Абдоминальной эхографии обычно достаточно. Указание его природы гораздо более деликатно. Предоперационные, даже современные методы исследования не могут обеспечить безопасные результаты. Тип кистозного поражения поджелудочной железы решительно определяет стратегию и тактику оператора. Гистологические методы могут оказаться необходимыми для обеспечения достоверности диагноза. Поведенческая терапия может иметь серьезные последствия для прогноза, включая жизненно важный.

11. Понятие о печеночной недостаточности. Этиология, общие проявления.

ЭТИОЛОГИЯ : Наиболее часто она развивается при первичном пора-

жении этого органа: вирусами (болезнь Боткина), опухолью, эхинококком, цир-

розом. Достаточно часто недостаточность печени развивается при нарушении

оттока желчи, вследствие сдавления или обтурации желчных путей. Возможно

Современное терапевтическое отношение уделяет особое внимание хирургическим процедурам, которые сохраняют поджелудочную железу. Они показаны в новообразованиях с меньшей агрессивностью. и в этих ситуациях значительная доля гистологического диагноза. Д. Эгидио, А. Шейн, М. - псевдокисты поджелудочной железы - предлагаемая классификация и ее последствия для управления. Гэдинару, В. Сейкару, Т. Келемен, В. - псевдокисты поджелудочной железы: особенности диагностики и хирургического лечения. Джованнини, М. - Эндоскопическая эндоскопическая хирургия.

отравление гепатотропными ядами, особенно четыреххлористым углеродом,

хлороформом, эфиром, бензолом, ядом грибов. Нередко поражение печени обу-

словленно изменениями вне этого органа - шок различной этиологии, сепсис,

недостаточность сердца, коллагенозы.

ПАТОГЕНЕЗ: В основе патогенеза лежат явления цитолиза печеночных

Введение поджелудочной железы орган давно считается «загадочной» быть недоступной экспертизы и исследования в связи с его глубокой забрюшинных. В настоящее время мелкозернистые методы визуализации постоянно повышают их технические характеристики, достигая замечательной диагностической точности. В основном, кистозные поражения поджелудочной железы классифицируются как истинные и ложные кисты. Хотя они, по-видимому, очень похожи, у них есть индивидуализированные анатомо-патологические и эволюционные особенности, которые требуют разных терапевтических установок.

клеток. В результате действия всех вышеперечисленных факторов в первую

очередь повышается проницаемость мембран клеток печени. Поэтому извне в

цитоплазму печеночных клеток поступают ионы натрия и воды. Клетки на-

бухают. Одновременно увеличиваются в объеме и органеллы клеток, особенно

митохондрии и лизосомы. Вследствие набухания митохондрий и уменьшения

Сбитый диагноз может привести к неправильному лечению с серьезными потенциальными последствиями для прогноза, в том числе жизненно важными. В румынской медицинской литературе также содержится много ценных работ, посвященных этой теме, доказательство постоянного интереса, который поднимался на протяжении многих лет. Таким образом, к ним относятся: врожденные кисты, псевда киста, ретенционные кисты, Неоплант-решения и паразитарные кисты. Врожденные кисты: кистозный фиброз с недостаточной секрецией поджелудочной железы; поликистозная болезнь, связанная с гепато-почечной недостаточностью, не требующая хирургического лечения; киста кишки кишечника, имеющая тот недостаток, что она не может быть дифференцирована предоператором от злокачественного поражения; цистоцитарная цистоцитарная киста и простая киста.

образования АТФ усугубляются расстройства проницаемости клеточных мем-

бран, и усиливается отек, а в результате повышения проницаемости мембран

лизосом и последующего их разрыва в цитоплазму поступает большое количе-

ство ферментов, особенно протеолитических, которые, лизируя клетки, формируют явления некроза печеночных клеток. В связи с нарушением функций гепатоцитов при печеночной недостаточности на первый план выходят расстройства обменных процессов(см вопрос 12)

Псевдокисты: поствоспалительные, посттравматические или связанные с некрозом опухолей. У новообразований есть 10% всех кист. У них есть собственная стена и они никогда не исчезают спонтанно. рецидивирующие - муциновые, доброкачественные или злокачественные формы. Серовая чистениновая кислота является одиночной и относительно редкой. Примерно 400 случаев цитируются в литературе. Появляется исключительно после 35 лет, но чаще всего через 60 лет. Очевидно, что преобладание женского пола, которое страдает в 2 раза чаще.

Клинические признаки - сжатие желудка, особенно эпигастральная боль, с последующим облучением. Чистенокарцинома характеризуется медленным ростом и поздним метастазом с благоприятным прогнозом. Они локализованы путем телесно-каудального выбора. Он развивается вдоль канала, до нашествия паренхимы поджелудочной железы. Он может стать злокачественным. Кистозная тератома, лечение которой состоит из полного удаления. Кистозно-папиллярная опухоль особенно встречается у молодых людей, почти исключительно у женщин; является злокачественным и может метастазировать.

Паразитарные кисты: гидрат, амеба и цистицеркоз. Существенным условием является то, что стены псевдоэфира достаточно зрелы, как правило, требуются после 6 недель острого эпизода. Эта процедура может быть применена в 44 случаях, что составляет 81%. В 16 случаях ретрогастральное положение псевдокисты облегчало проведение перихисто-желудочного анастомоза на задней стенке, обработанной трансгастически. В 4 случаях был выполнен перихисто-дуоденоанастомоз. Принципы внутреннего дренажа в первую очередь представлены кавитационной обработкой, а затем выполнением большого и большого анастомоза.

В случае множественных кист было соблазнительно разделить стены - полезный маневр, но рискнуть вызвать тяжелое кровотечение. Мы имели возможность в противном случае выполнить повторное вмешательство в кровоостанавливающем, молодой пациент первоначально действовал в другом сервисе, который был интернат для анемического синдрома и стойких псевдокистов на компьютерной томографии изображения. При повторном вмешательстве мы обнаружили кровотечение из анастомоза и накопление крови и сгустков в полости псевдокисты.

Было принято решение прекратить анастомоз, гастролафтию и внешний дренаж полости с последующей благоприятной эволюцией. Спленопанкреатэктомия каудала была решением 4 псевдоцист из хвоста поджелудочной железы. В еще 6 случаях полость псевдо-полости была истощена извне, потому что стены были недостаточно зрелыми или был заражен псевдоистом. Послеоперационная заболеваемость состоит из 10 случаев. Это связано с левым плевральным выпотом. Исходный постоянный анастомоз и другая псевдокиста в брюшине были обнаружены.

Клинические проявления

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.

У этого были стены незапятнанные, поэтому единственным решением было осуществление внешнего дренажа необходимости. Эволюция осложнялась внезапным появлением острого клинического живота в первый послеоперационный день. Срочный повторный клапан выявил появление генерализованного перитонита. Практика была проведена обильная промывка и множественный дренаж перитонеальной полости. Из 54 псевдоученых 3 оказались инфицированными. Им предшествовал эпизод панкреатита, продолжающийся 1 месяц и 3 месяца назад.

Одна из псевдокист была предоперационной в большой перитонеальной полости, пациент работал для генерализованного перитонита. Впоследствии последовал прогрессирующий перитонит, приводящий к септическому шоку и выходу. Послеоперационная смертность, соответствующая 54 псевдо-кистам, составила 2 случая из 54 или 3, 7%. Диагноз был основан на гистопатологическом исследовании стенки кистозного образования, внешнего и парафинового. В качестве хирургических процедур мы выполнили: - Чисто-желудочные анастомозы - в 2 случаях.

В одном случае возможна энуклеация чистенома, и сплено-панкреатитэктомия заключалась в решении каудальной кисты поджелудочной железы в другом случае. Цистаденокарцинома была поставлен диагноз интраоперационно поздно у пациента 40 лет с историей острого панкреатита, который оценил, что кистозные опухоли, разработанные на границе между телом и хвостом поджелудочной железы является псевдокистом инфицированным, в зависимости от того раствора внешнего слива, При первоначальном вмешательстве гистопатологическое исследование не считалось необходимым.

Через 1 месяц он вернулся к окклюзионной симптоматике. Внутриоператор: перитонеальный карциноматоз и межзванно-панкреатическая киста. Смешанная, кистозная и твердая опухоль поджелудочной железы была диагностирована у 14-летнего пациента, госпитализированного в ноябре. Внутриоператор: грудная-каудальная опухоль поджелудочной железы, которая охватывает селезеночную ногу с признаками сегментарной гипертензии порталов.

Каудальная сплено-панкреатитэктомия считалась необходимой. Кусок имел макроскопический вид твердой ткани, сепсиса и областей с гематическим содержимым. Гистопатологическая: кистозно-папиллярная опухоль поджелудочной железы. Эволюция была благоприятной до сих пор, с пациентом, имеющим хорошее общее состояние здоровья, никаких признаков рецидива. Обсуждения Псевдокисты - это коллекции, которые могут образовываться после острого панкреатита, травмы или протоковой обструкции. Стены изготовлены из волокнистых и зернистых тканей, состоящих из таза внутренних органов.

Диагностика

Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).

Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи.

Лечение

Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:

частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание
избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение)
полный отказ от алкоголя

Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.

В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др. повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.

Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности.

Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и др.). Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка).

Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.

Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов.

Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью